TEJIDO ERÉCTIL 

El tejido eréctil se encuentra formando la parte esencial de los cuerpos cavernosos, los cuales se encuentran funcionalmente unidos y se extienden desde la región isquiopubiana, sin interrupción, hasta el interior del glande, pero, sin anastomosarse con él.
Por debajo de la sínfisis del pubis, ambos cuerpos cavernosos se encuentran envueltos por los músculos isquiocavernosos y bulbocavernosos.
El tejido eréctil, es comparable a una esponja, formada por numerosas trabéculas de distribución irregular, formadas por escaso tejido conjuntivo y gran abundancia de fibras musculares lisas, que limitan numerosos espacios lacunares, revestidos interiormente por endotelio vascular y con gran cantidad de terminaciones nerviosas adrenérgicas, colinérgicas y no adrenérgicas,no colinérgicas.
En el hombre de edad disminuye la cantidad de tejido muscular liso, estableciéndose un predominio de tejido conjuntivo, lo que determina dificultad en la erección. Lo mismo ocurre en algunas patologías sistémicas como la diabetes y la arterioesclerosis. 
El cuerpo esponjoso está rodeando la uretra peneana y presenta dos dilataciones en sus extremos: una anterior, el glande y otra en su extremo posterior, el bulbo uretral, siendo, este último ricamente vascularizado. Este tejido no es indispensable para la erección pero influye en la tumescencia peneana. Los músculos bulbocavernosos que rodean esta porción del cuerpo esponjoso, juegan un rol importante durante la eyaculación, en conjunto con los músculos perineales 

ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO
Cualquier alteración en las diferentes áreas que, interactuando, intervienen en el proceso de la erección (psicológica, vascular, neurológica y endocrina) puede ser responsable de la aparición de la disfunción eréctil.
A continuación se analizan las causas que se han estudiado y los mecanismos más frecuentemente implicados.

CAUSA PSICÓGENA
Con este término se incluyen aquellos procesos que ocurren en el SNC que producen una inhibición de la relajación del músculo liso, impidiendo la entrada de Ca y el atrapamiento de sangre en el interior de los cuerpos cavernosos. Esta inhibición ocurre en ausencia de otros factores, por lo que el resto de los mecanismos y agentes implicados en la erección están indemnes.

Hasta hace algunos años se consideraba que era la causa más frecuente. Sin embargo, en muchos casos existe un componente mixto orgánico-psicógeno que potencia y empeora la disfunción eréctil.

Un excesivo tono simpático, con elevación de los niveles sanguíneos de catecolaminas, puede aumentar el tono del músculo liso cavernoso, impidiendo la relajación necesaria para la erección.

Varios estudios han demostrado una fuerte asociación de DE con depresión, baja autoestima y hostilidad o cólera. Otras situaciones como ansiedad, estrés, problemas de relación interpersonal, etc. también afectan a la liberación de óxido nítrico y se engloban dentro de este grupo.

Se ha comunicado una DE moderada o severa en el 90 por ciento de los hombres con depresión grave, en el 60 por ciento con depresiones moderadas y en el 25 por ciento con depresión leve.

Los pacientes con esquizofrenia, tanto por la propia enfermedad como por el tratamiento con neurolépticos, suelen presentar dificultades en la erección, orgasmo y eyaculación.

En general, los varones con disfunción eréctil o bajo deseo sexual suelen tener puntuaciones más bajas en relación con la satisfacción física y emocional, así como en cuanto al estado de felicidad general.

CAUSA ORGÁNICA
Responde a procesos relacionados con enfermedades, interacciones medicamentosas, hábitos tóxicos, lesiones traumáticas o iatrogénicas. Las causas orgánicas están detrás del 60 por ciento de los fallos eréctiles.

Deterioro biológico por la edad
La prevalencia de la disfunción eréctil, así como su severidad, aumentan con la edad. En los varones de 25 a 39 años es de un nueve por ciento; de 40 a 49 años, de un 14 por ciento; entre 50 y 59 años, un 24 por ciento; y entre 60-70 años, de un 49 por ciento.

El deterioro vascular propio del envejecimiento y el descenso de los niveles de testosterona son mecanismos implicados en la génesis de esta patología. Asimismo, se ha documentado una disminución en la frecuencia y duración de las erecciones nocturnas.

Causa neurogénica 

Los procesos que interfieren con los mecanismos de la erección a nivel central o periférico pueden originar este tipo de disfunción eréctil. Se estima que ocurre con una frecuencia del 10-19 por ciento.

Entre las causas, se incluyen las lesiones de los nervios pudendos y las neuropatías secundarias a enfermedades (diabetes, iatrogenia quirúrgica, etc.). De ellas, la disfunción eréctil más frecuente de causa neurogénica es la neuropatía que se origina en la diabetes.

Las lesiones medulares dependen del grado y lugar de la lesión, siendo las de mayor número de casos las que asientan entre D11-L2. Si las lesiones asientan sobre L3-S5, el centro simpático puede recibir los estímulos centrales, por lo que el paciente puede conseguir erecciones psicógenas. Si las lesiones son por encima del centro parasimpático existen erecciones reflejas de corta duración. En el caso de lesiones incompletas la erección se puede mantener gracias a los impulsos cerebrales.

Los pacientes con enfermedad de Alzheimer, así como con antecedentes de accidente cerebrovascular y enfermedad de Parkinson, se asocian con alteraciones de la función sexual. En estos casos la conocida importancia de las vías dopaminérgicas del SNS para la erección se pone de manifiesto en estas enfermedades.

Los tumores cerebrales, por afectación de los mecanismos centrales de la erección, pueden ocasionar alteración de la función eréctil. Se ha descrito impotencia en otros procesos como esclerosis múltiple, estenosis del canal lumbar y síndrome de la cola de caballo, hernias discales voluminosas, así como en polineuropatía diabética y alcohólica.

La epilepsia, aunque de origen neurógeno, puede dar lugar a disfunción eréctil de causa endocrinológica. Las lesiones del lóbulo temporal que originan descargas epilépticas pueden distorsionar la regulación hipotalámica de la secreción hipofisaria y originar disfunción eréctil.

Causa vascular 

Los problemas vasculares constituyen la causa más frecuente de disfunción eréctil. Ésta puede constituir un síntoma de inicio de una enfermedad cardiovascular. Los factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipercolesterolemia, tabaco e hipertensión) son también factores de riesgo para la disfunción eréctil. Estos factores dañan el endotelio de los espacios lacunares, dificultando la relajación del músculo liso arterial y trabecular, lo que impide el rápido llenado y atrapamiento de sangre en el interior de los espacios lacunares de los cuerpos cavernosos, que dificulta la rigidez peneana.

Los pacientes con enfermedades vasculares tienen dos veces más probabilidad de padecer disfunción eréctil, independientemente de la edad (OR: 2,39). Puede ser de origen arterial y venoso.

La patología extracavernosa más frecuente es la ateromatosis de los troncos arteriales de origen en eje hipogástrico-cavernoso, que provoca un 80 por ciento de los casos de disfunción eréctil aislada y en un 20 por ciento asociada a otra patología (como la arteriopatía de miembros inferiores o la coronariopatía). La arterial puede ser debida a una enfermedad vascular o traumatismo por obstrucción arterial proximal, o a un aumento de la resistencia vascular. De forma mantenida esta obstrucción ocasiona isquemia crónica cavernosa con alteraciones fibrosas en el músculo trabecular.

La impotencia debida a patología arterial aorto-ilíaca está asociada con claudicación intermitente de los miembros inferiores, siendo en el 30 por ciento de los casos la alteración eréctil el primer síntoma. El origen venoso puede ser ocasionado por alteraciones en la túnica albugínea (p. ej: enfermedad de Peyronie, en la que aparece disfunción eréctil en un tercio de los casos), una insuficiente relajación de la musculatura lisa o un drenaje venoso alterado. Es lo que se denomina fracaso del mecanismo córporo-veno-oclusivo, que no permite un adecuado incremento de la presión intracavernosa. Este mecanismo veno-oclusivo depende de la integridad del neurocontrol local, que incluye la formación del óxido nítrico en el músculo liso y en el endotelio lacunar.
La edad, la isquemia crónica y la diabetes disminuyen la cantidad de colágeno tipo III, que es más elástico, con el consiguiente aumento del colágeno tipo I (más rígido), lo que condiciona una disminución de la compliance cavernosa con modificaciones de la oclusión venosa.

En la hipertensión arterial, existe aumento de las resistencias periféricas y el tono vasoconstrictor, que condiciona una afectación en la relajación vascular endotelio-dependiente. Puede provocar una disminución de los neurotransmisores que intervienen en el proceso de la erección. En los hipertensos, la OR es de 1,7 con la DE y se ha detectado una disminución de las fibras musculares lisas, así como una mayor fibrosis a nivel de los cuerpos cavernosos. La prevalencia de esta enfermedad en este grupo de pacientes oscila entre el 28 y el 47 por ciento, dependiendo de la asociación con otros factores de riesgo. El 8-10 por ciento de los hipertensos no tratados presentan disfunción eréctil en el momento del diagnóstico.

Los pacientes con hiperlipemia tienen como mecanismo más frecuente la obstrucción originada por las placas de ateroma de las arterias peneanas. Además, otros mecanismos son la disfunción endotelial y la hipoxia crónica. Parece ser que una concentración baja de colesterol HDL es un factor de riesgo clave para la disfunción eréctil. Se ha documentado fracaso del mecanismo córporo-veno-oclusivo e insuficiencia arterial en los pacientes con hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, tras la cirugía de revascularización coronaria, arteriosclerosis, enfermedad vascular periférica y accidentes cerebrovasculares.

Diabetes 

Esta enfermedad crónica condiciona alteraciones fisiopatológicas en órganos y tejidos. Constituye la patología endocrino-metabólica con mayor frecuencia asociada a disfunción eréctil.

Entre el 25-75 por ciento de los varones diabéticos presentarán disfunción eréctil. Asimismo, aparece en el 15 por ciento de los varones sanos con sobrecarga oral de glucosa alterada.

Además, esta complicación se presenta de modo más temprano en ellos, apareciendo de forma más precoz en la diabetes tipo 1 que en la tipo 2. Para ambos tipos se presenta al cabo de diez años de evolución de la diabetes en más de la mitad de los casos. Existen evidencias de que el control satisfactorio glucémico se correlaciona con la función eréctil, precisándose más estudios que confirmen estos hallazgos.

Se conoce que es mucho más frecuente entre pacientes con neuropatía diabética periférica y autonómica, no siendo tan clara la relación vascular, a pesar de que es superior la prevalencia de enfermedad vascular periférica en los diabéticos.
Los mecanismos por los que la diabetes puede causar disfunción eréctil están reseñados en la Tabla 1. Actúan interfiriendo la relajación del músculo liso, fundamentalmente por alteración en la liberación del óxido nítrico, produciendo disfunción eréctil de carácter irreversible.

El marcador clínico principal de la disfunción endotelial es la existencia de microalbuminuria, presente en la mitad de los pacientes diabéticos. La microangiopatía diabética origina una disminución significativa de la luz arterial, disminuyendo el flujo sanguíneo necesario para la erección. La hiperglucemia condiciona una elevación en la producción del colágeno, con descenso en la proliferación celular, incremento de radicales libres oxidantes, al que se añade el propio daño originado por la lesión ateromatosa.

Insuficiencia renal crónica 

Se ha detectado una disfunción eréctil completa en un 50 por ciento de los casos. Como enfermedad multisistémica que es, la disfunción eréctil puede deberse a múltiples factores causales, entre los que se encuentran los endocrinos (aumentos de FSH y LH), neurológicos, vasculares, fármacos y causas psicológicas. La evolución más común es el fracaso del mecanismo córporo-veno-oclusivo, con una reducción de la liberación del óxido nítrico.

Generalmente estos pacientes tienen asociados factores de riesgo que comparten con la disfunción eréctil (diabetes, hiperlipemia y HTA).

Causa hormonal 

Exceptuándose la diabetes mellitus, la incidencia de disfunción eréctil en pacientes con enfermedades endocrinológicas es del 5-10 por ciento.

Cualquier proceso que disminuya la testosterona sérica o inhiba su acción periférica ejerce un efecto negativo sobre la erección.

Así, en pacientes con hipogonadismo suele existir una disminución de la libido y disfunción eréctil. Aunque la disminución de andrógenos condiciona un descenso de las erecciones nocturnas, pueden existir erecciones procedentes de la estimulación central. El papel de los andrógenos actualmente no está claramente establecido en la erección.

La hiperprolactinemia origina una prevalencia de disfunción eréctil del 80 por ciento, generalmente debido a una disminución en la relajación del músculo liso.

Las situaciones de alteraciones tiroideas y patologías suprarrenales pueden condicionar la existencia de disfunción eréctil.

Enfermedades pulmonares 

Aquellos procesos que se asocian a presión de oxígeno baja, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la apnea del sueño, condicionan menor síntesis de óxido nítrico, que ejerce un papel clave en la regulación de los mecanismos antes reseñados de la erección. En enfermedades pulmonares la OR encontrada ha sido 2,3.

Fármacos 

Son responsables del 25 por ciento de casos de disfunción eréctil. Los antihipertensivos representan el motivo más frecuente de las causas medicamentosas. En muchas ocasiones el fármaco antihipertensivo es el factor desencadenante, revelando lesiones previas, por sí solas insuficientes para alterar la erección.

Entre otros medicamentos que con mayor frecuencia se asocian a la disfunción eréctil se encuentran digoxina, clofibrato, antidepresivos, vasodilatadores, fármacos cardiovasculares e hipoglucemiantes. Entre los hipotensores destacan los betabloqueantes, diuréticos ahorradores de potasio, vasodilatadores, metildopa y clonidina. Producen un descenso de la TA sistólica que disminuye el flujo sanguíneo a las arteriolas pudendas y cavernosas. En este grupo, originan menor número de afectaciones de la función sexual los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los alfa bloqueantes, los antagonistas de los receptores de angiotensina II y los antagonistas del calcio.

Generalmente el mecanismo suele ser la interferencia con el proceso neuroendocrino central de la erección.
Los quimioterápicos pueden asociarse a pérdida progresiva de la libido y disfunción eréctil, cuyo mecanismo es mal conocido, en parte por la lesión testicular directa o por la propia enfermedad neoplásica.



Tabaco y alcohol 

El tabaco, señalado desde 1979, se ha asociado como factor de riesgo independiente. Multiplica por dos la probabilidad de presentar disfunción eréctil moderada o severa. La probabilidad se incrementa a medida que existe mayor cantidad o tiempo de exposición. El mecanismo implicado podría ser la disfunción endotelial, debida a la influencia de los efectos crónicos sobre la pared arterial y vasoconstricción de las arteriolas intracavernosas, que afectaría al músculo liso sinusoidal. Asimismo, el aumento del tono inhibidor permanente alfa-adrenérgico debido a la acción de la nicotina, es otro factor a considerar.

El alcoholismo crónico origina alteraciones que suelen asociarse a disfunción eréctil: elevación estrogénica, disminución de testosterona, neuropatía periférica y daño hepático, que a su vez, tiene un efecto tóxico sobre el eje hipotálamo-hipofisario y sobre las gónadas. No se ha demostrado que el consumo moderado afecte a la función eréctil.

Utilizando el test de CAGE la probabilidad de padecer disfunción eréctil en pacientes que abusan de este consumo se ve multiplicada por 1,53.

En un estudio longitudinal de seguimiento en pacientes bebedores que habían reducido el consumo de alcohol no se observó reducción del riesgo de disfunción eréctil.

Otros 

Se ha documentado una alta correlación de la disfunción eréctil con patologías reumáticas (OR: 2,4) y alergia (OR: 1,49), sin conocerse bien los mecanismos fisiopatológicos implicados.

No se ha descrito disfunción eréctil de causa genética, a pesar de que experimentalmente se ha documentado que la simple mutación de un gen condiciona disfunción eréctil en animales.

Un estilo de vida sedentario está relacionado con la probabilidad de padecer disfunción eréctil.

Un priapismo de bajo flujo, mantenido 8-12 h, puede originar hipoxia tisular, acidosis, con producción de fibrosis y disfunción eréctil secundaria.

causas quirúrgicas responsables de disfunción eréctil: en el curso de una cistectomía radical, prostatectomía radical, orquiectomía bilateral, cirugías vasculares o colorectales. El mecanismo puede ser por lesión directa de los nervios, vascular y/o psicológica.

Los traumatismos con fractura pelviana pueden originar secundariamente disfunción eréctil con una frecuencia que oscila entre 5-43 por ciento, según distintas series. La asociación a rotura de uretra parece ser el factor más frecuentemente asociado en estas fracturas pélvicas, aunque también está implicado el tipo de traumatismo.

En los traumatismos perineales se ha observado disfunción córporo-veno-oclusiva en el 62 por ciento, debido a la extravasación de sangre secundaria al traumatismo, que origina fibrosis y pérdida de elasticidad del tejido cavernoso. La causa arterial es el mecanismo responsable en un 70 por ciento de los casos.

La radioterapia origina lesión en arterias, trabéculas y endotelio, por daño y muerte de células de músculo liso, fibrosis progresiva y desorganización de las capas musculares. Esto condiciona una impotencia de causa arterial y córporo-veno-oclusiva. Así, la prevalencia en pacientes con cáncer de próstata tratados con radioterapia es del 50 al 79 por ciento. La incidencia de disfunción eréctil aumenta con el paso del tiempo desde la radioterapia y la presencia concomitante de otros factores de riesgo cardiovascular. Lo contrario ocurre después de tratamiento quirúrgico, en el que los pacientes pueden recuperar la potencia hasta con un retraso de dos años.

La irradiación hipofisaria causa un hipogonadismo hipogonadotrófico que precisará tratamiento androgénico sustitutivo.
Las incurvaciones congénitas, micropenes e hipospadias pueden tener dificultades para la penetración y suele estar implicado en estos casos un mecanismo psicológico. Asimismo, las propias cirugías reparadoras de estas lesiones están asociadas a aparición de impotencia secundaria.

El abuso de drogas (cocaína, heroína, etc.) se ha asociado también con disfunción eréctil.

Se ha observado que los pacientes con sintomatología derivada del tracto urinario inferior por patología prostática tienen casi tres veces más posibilidades de padecer disfunción eréctil que el grupo de pacientes sin sintomatología urinaria. Los últimos estudios apuntan a que la relación es debida a que son dos procesos con mayor prevalencia en el mismo rango de edad (a partir de 55-60 años) más que a un posible mecanismo fisiopatológico que los relacione.
Un resumen de las principales causas de la disfunción eréctil aparece en la