Los Programas de Rehabilitación Cardíaca (PRC) son métodos de prevención secundaria aconsejados por la Organización Mundial de la Salud, en los años sesenta, y definidos por ella como "el conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardiópatas una condición física, mental y social óptimas que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la Sociedad".

Los programas de Rehabilitación Cardíaca son, por tanto, sistemas terapéuticos multifactoriales con actuaciones a nivel físico, psicológico y de control de factores de riesgo, con el doble propósito de mejorar la calidad de vida y el pronóstico de la enfermedad.

REHABILITACION CARDIACA

La Rehabilitación Cardiaca está dirigida a todos los pacientes coronarios que han sufrido recientemente un infarto o una angina de pecho y su objetivo es evitar que se repita, así como la mejora de la calidad de vida de los mismos, con el fin de:
Recuperar la máxima capacidad funcional.
Controlar los factores de riesgo cardiovascular.
Disminuir el periodo de convalecencia.
Lograr la reinserción social y laboral.
Disminuir la mortalidad asociada a nuevos eventos cardiacos.
Disminuir la frecuencia y la severidad de la depresión post-infarto.

¿PARA QUE ENFERMEDADES ESTA INDICADA LA REHABILITACION CARDIACA?

• CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Infarto Agudo de Miocardio
Cirugía de pontaje aortocoronario tras angioplastia (y Stent)
Angina de esfuerzo estable

• INSUFICIENCIA CARDÍACA
• TRANSPLANTE CARDÍACO
• CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS OPERADAS
• CARDIOPATÍAS VASCULARES OPERADAS
• SUJETOS SANOS
Con factores de riesgo
En edad media de la vida, y que inician actividades deportivas

OBJETIVOS

• SOBRE LA CALIDAD DE VIDA
Aumentar la capacidad física
Posibilitar la actividad deportiva
Controlar transtornos psicológicos (miedo, ansiedad, depresión)
Normalización de la actividad social y sexual Reincorporación laboral

• SOBRE EL PRONÓSTICO
Disminuir la incidencia de reinfartos
Reducir la mortalidad

Son muy numerosos los Centros hospitalarios que en Europa (Oriental y Occidental) y Norteamérica cuentan con Servicios de Rehabilitación Cardíaca. Ejemplo de ello son los 718 hospitales con PRC existentes en USA, en el año 1983, integrantes de la American Heart Association y los 5200 en Alemania en 1994.

La Cardiopatía Isquémica es la principal indicación de este tipo de Programas, pero incluye además a otro tipo de patologías e incluso a sujetos aparentemente sanos.

¿CUANDO DEBEMOS DE COMENZAR LA REHABILITACION CARDIACA?

El programa de Rehabilitación Cardíaca se ha dividido en tres fases siguiendo las normativas de la OMS.

Fase I: Período de estancia hospitalaria tras el ingreso por IAM o cirugía coronaria.

Fase II: Se efectúa de forma ambulatoria con duración media de 8 semanas. El paciente acude al CRC tres días a la semana. Los Lunes, miércoles y jueves realizan una tabla de gimnasia y ejercicio sobre cicloergómetro o banda sin fin, con duración total aproximada de 75 minutos. El entrenamiento físico se efectúa a una frecuencia cardíaca dada para cada enfermo (FRECUENCIA CARDIACA DE ENTRENAMIENTO). Durante las primeras dos semanas (y siempre que lo precise) el paciente es vigilado mediante monitorización telemétrica, con el fin de analizar los posibles efectos secundarios del ejercicio sobre el corazón.

El entrenamiento se completa con un programa de marchas y bicicleta, domiciliaria, de intensidad creciente.

La actuación psicológica se efectúa con ejercicios de relajación.

Se intenta un control de los Factores de Riesgo mediante charlas – coloquio que con frecuencia semanal. Se imparten a los enfermos, y a sus familiares más cercanos. En ellas se informa, discute y comentan los distintos aspectos de la Cardiopatía isquémica de acuerdo al siguiente esquema: 1) Cardiopatía Isquémica: angina de pecho, infarto de miocardio, pruebas de esfuerzo cateterismo, cirugía, etc.; 2) Factores de riesgo. Dietas; 3) Personalidad. Relajación; 4) Factores sociales; 5)Razones de la rehabilitación cardíaca.

Fase III: Dura el resto de la vida del paciente. En función de los datos obtenidos durante la fase II anterior, realizan distintos deportes, tablas de gimnasia y programas de marchas de forma programada, así como los ejercicios de autorrelajación. Se completa con el control de los factores de riesgo.

El seguir acudiendo al Centro, mantiene la motivación, ya que el porcentaje de pacientes que abandonan los Programas suele ser muy alto, al perder el miedo con el paso del tiempo. Tiene la ventaja del control efectuado por profesionales que modificaran el entrenamiento de forma periódica y podrán detectar posibles alteraciones

LOS EFECTOS BENEFICIOSOS DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA se obtienen mejorando calidad de vida y el pronóstico de la enfermedad. Se ha demostrado un descenso en la mortalidad de entre el 20 – 50%.

¿ QUE PROFESIONALES FORMAN PARTE DEL EQUIPO DE REHABILITACION CARDIACA?

Los programas de rehabilitación cardiaca – Fase III- se realizan de forma ambulatoria, y se deben integrar en Centros deportivos tanto públicos como privados. Muchos profesionales cualificados forman parte del equipo de rehabilitación cardiaca, incluyendo algunos o todos de los siguientes:

• Cardiólogo.
• Médico Generalista
• Enfermería/DUE de rehabilitación.
• Psicólogo o el psiquiatra
• Fisioterapeuta.
• Dietista.
• Terapeuta ocupacional…..
¿EN QUE CONSISTE EL PROGRAMA DE REHABILITACION CARDIACA?
Se diseña para cada paciente en particular, según sus características clínicas y físicas, y según el resultado de su prueba de esfuerzo. Es un programa integral y estará supervisado por un médico cardiólogo y un equipo de especialistas en fisioterapia.
La rehabilitación cardiaca debe contener las siguientes actividades:

• Programa progresivo de ejercicios para mejorar la forma física y la capacidad funcional.

• Charlas de educación para la salud, para asesorar en los cambios de hábitos de vida:

o Cursos de deshabituación tabáquica.

o Clases de alimentación.

o Aprendizaje de técnicas de relajación y entrenamiento en habilidades para afrontamiento del estrés.

• Ayuda a la reincorporación a su trabajo.

COMO SE TRABAJA EN LAS DISTINTAS FASES DE REHABILITACION CARDIACA

FASE I: Se inicia desde el primer día en los pacientes con IMA no complicado o cuando las condiciones clínicas y hemodinámicas se estabilizan. Esta fase se destina a contrarrestar los efectos del reposo prolongado (falta de condicionamiento físico, hipotensión ortostática, tromboembolismo pulmonar y otros) y constituye a la vez el momento ideal para iniciar las actividades de prevención secundaria, pues se educa al paciente acerca de su enfermedad, la dieta, los factores de riesgo y su modificación, así como se le orienta respecto a sus medicamentos, los cuidados que ha de tener en casa, la actividad física permitida y los signos de alarma para solicitar ayuda.
Desde el punto de vista físico, la actividad debe ser isotónica de 1-2 METS, que viene a corresponder a una actividad como el aseo del paciente. Se impone controlar la frecuencia cardíaca en esa movilización precoz para que no exceda de 120 lat/min o rebase los 20 latidos de la frecuencia basal del paciente; pero si está consumiendo betabloqueadores no debe presentar manifestaciones de angina de pecho, disnea, palpitaciones o cansancio, así como alteraciones del segmento ST, ni reducir la presión arterial más de 10-15 mm de Hg. Puede utilizarse la escala de Borg con una intensidad por debajo de 14.
La tensión arterial y frecuencia cardíaca se tomarán al paciente a los 5 minutos del calentamiento o estiramiento en posición de pie.
Algunos investigadores recomiendan comenzar el entrenamiento físico a las 48 horas luego del IMA o inmediatamente después de la intervención quirúrgica y estiman que no tiene que estar muy “protocolizado”, pues la finalidad que se perseguía en los años 60 y 70 de evitar episodios tromboembólicos, se cumple actualmente con la trombólisis y otras medidas terapéuticas.
Esta fase, que incluye la visita de un miembro del equipo de rehabilitación, se dirige a animar al enfermo y comprometer a un miembro de la familia en el grupo. Algunos pacientes más viejos pueden servir como voluntarios y compartir sus experiencias acerca de cómo aprender a vivir con la afección cardiaca.
Los integrantes del equipo de rehabilitación cardíaca integral son: enfermeros, fisiatras, cardiólogos, dietistas, trabajadores sociales, psicólogos y terapeutas ocupacionales.
En la unidad de cuidados coronarios, a los pacientes con bajo riesgo se les insta a sentarse al lado de la cama y efectuar su autocuidado; pero una vez transferidos a la siguiente sala de hospitalización, se sientan y ponen de pie solos, caminan asistidos dentro de la habitación y pasillos hasta 2 veces al día, comienzan por 5-10 minutos hasta media hora. En esta fase conviene estratificar el riesgo, pues ello determina el protocolo a seguir en la fase II.
Una vez que el paciente retorna a su domicilio (fase 1.5 ó después del alta), los miembros del equipo médico y sus familiares continuarán chequeando su estado de salud y recuperación, así como ofreciéndole recursos para su fortalecimiento. Esta fase incluye ejercicios de bajo nivel y pequeñas labores hogareñas con un nivel de 2-3 METS. Los ejercicios deben contemplar la participación de brazos, piernas y tronco; caminar pausadamente distancias cada vez mayores para el acondicionamiento muscular y lograr una paulatina reinserción social y familiar. Se trasmiten al paciente instrucciones precisas para llevar un estilo de vida satisfactorio y se le insiste en la importancia de controlar los factores de riesgo.
FASE II (fase activa o de ejercicios supervisados)
Puede comenzarse con la prueba ergométrica precoz (5-15 días luego del IMA o una semana después de la intervención quirúrgica). En esta fase es cuando se consigue elevar la capacidad funcional del paciente.
Los integrantes del grupo I (bajo riesgo) tienen una capacidad funcional normal (grupo 1), por lo que no requieren aumentarla y lo único que necesitan es hacer ejercicios físicos aeróbicos moderados o ejercicios isométricos suaves. Su objetivo es actuar como prevención secundaria contra el sedentarismo y coadyuvar al control de otros factores de riesgo (dislipidemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus). Por otra parte, como su riesgo es muy bajo y el ejercicio moderado, no se impone que estén controlados en zona hospitalaria y pueden ejercitarse en su domicilio, en espacios comunitarios y hasta en su trabajo, lo cual incluye la vigilancia y el monitoreo transtelefónico y los sistemas basados en Internet; no obstante, se precisan estudios definitivos sobre la efectividad y seguridad de estos enfoques, que incrementarían la referencia de pacientes y la accesibilidad a los servicios de rehabilitación cardíaca y prevención secundaria.
Los pacientes de los grupos II y III, por tener disminuida su capacidad funcional, sí necesitan aumentarla y cumplir esta fase del entrenamiento físico de forma supervisada en una zona hospitalaria, seguir los protocolos tradicionales y recibir una atención ambulatoria en el hospital una vez egresados de esta institución. En algunos países del este de Europa se realizaba un régimen sanatorial, cuyo inconveniente consistía en aislar a los pacientes de su vida normal.
Durante las sesiones de entrenamiento físico se monitorizan las manifestaciones clínicas, los trazados electrocardiográficos y los valores hemodinámicos antes, durante y después del ejercicio.
Este último, como cualquier otra medida terapéutica, es indicado y dosificado siguiendo los lineamientos básicos de prescripción:
1ro. Frecuencia del entrenamiento: no menos de 3 veces por semana
2do. Duración del entrenamiento: 30-45 minutos. Básicamente se divide en 3 etapas: calentamiento, endurecimiento o resistencia y enfriamiento, En cada sesión puede incluirse una etapa recreativa de 10-15 minutos para mejorar el aspecto psicosocial, así como la integración y adhesión al plan.
3ro. Intensidad del entrenamiento: De acuerdo con el pulso de entrenamiento, 60-80 % del V02 máximo, umbral anaeróbico y frecuencia cardíaca umbral, puede utilizarse la escala de Borg. 4 -7
4to. Modalidad de ejercicio.
5to. Progresión del entrenamiento: Depende del nivel de acondicionamiento inicial, antecedente previo de actividad física, estado de salud, edad, preferencia personal del paciente y otros factores.
Se incrementa cada vez 5-10 % del pulso de entrenamiento, que puede llegar — según Ehsani — 16 hasta 90 % del VO2 máximo, lo cual corresponde a 75-90 % de la frecuencia cardíaca máxima calculada en la prueba ergométrica previa. Luego de 8-12 semanas pueden incorporarse al trabajo con pesas hasta de 2 kg, sobre todo en ancianos, o cuando existe gran deterioro muscular, revirtiendo así el grado de invalidez y dependencia.
En pacientes con isquemia miocárdica debe mantenerse el pulso de entrenamiento en 10 lat/min, por debajo del umbral de isquemia.
A través de un plan de entrenamientos individualizados pueden obtenerse los beneficios inducidos por el ejercicio físico.
Se plantea que actividades de una intensidad equivalente a 1400 kcal / semana mejoran la capacidad cardiorrespiratoria y cargas de 1 500 kcal / semana detienen la progresión de las lesiones ateroescleróticas coronarias. En pacientes que consumen un promedio de 2 200 kcal / semana en la actividad física durante el tiempo de ocio, equivalente a 5-6 horas/semana de ejercicio físico regular, retornan las lesiones coronarias.
En esta fase II, además del entrenamiento físico, se aplican medidas de apoyo psicológico y social sobre la base de la valoración realizada previamente sobre los niveles de depresión, ansiedad, pautas de conducta y colaboración, acontecimientos estresantes, así como situación laboral y social. Las sesiones educativas se llevan a cabo en grupos o individuales y van dirigidas a los pacientes y sus familiares.
Por otra parte, se interviene fuertemente para controlar factores de riesgo cardiovasculares como mal hábito de fumar, dislipidemia, diabetes mellitus, obesidad e hipertensión arterial.
FASE III (fase de mantenimiento)
En esta fase el paciente desarrolla su actividad física de manera independiente, conforme a un plan de entrenamiento establecido al término de la fase II. En esta etapa no es necesario aumentar la capacidad funcional, sino mantenerla. En los pacientes con bajo riesgo aficionados al deporte y sin contraindicaciones puede continuar aumentando la capacidad funcional; pero en los que tienen alto riesgo, la fase II puede durar más tiempo, considerándose en este caso la posibilidad de pasar a la fase III cuando se han alcanzado 6 METS en la prueba de esfuerzo.
Los pacientes moderan su ejercicio a través del control de la frecuencia cardíaca o mediante el uso de la escala de Borg y se controlan además los factores de riesgo, incluidas las adecuaciones psicosociales necesarias.
PROTOCOLO PSICOLÓGICO
Persigue garantizar el bienestar psicológico de los pacientes para mejorar su calidad de vida, eliminando la ansiedad, los estados depresivos u otros trastornos conductuales. En algunos casos hay que solicitar el apoyo de un especialista en psiquiatría.
Generalmente se realizan tests psicológicos para valorar la personalidad, los niveles de ansiedad y el grado de depresión, así como se efectúan sesiones de terapia de grupo y ejercicios de autorrelajación.
PROTOCOLO DE EDUCACIÓN O CONSEJO
Se ejecuta para completar el programa integral de la llamada “comprehensive cardiac rehabilitation” por los anglosajones y consiste en mantener a los pacientes informados sobre su enfermedad, darles pautas para autoconducirse y erradicarles la angustia que suele invadirles después de haber sufrido un IMA.
Se les explican además los objetivos del programa y las medidas de control del estrés emocional; se les enseña a seleccionar alimentos cardiosaludables con clases de dietética y se les dan consejos para el regreso a su vida laboral habitual y terapia ocupacional.
Es conveniente que los familiares más cercanos asistan a las sesiones de educación, independientemente de que los consejos a los pacientes con alto riesgo deben ser personalizados.
PROTOCOLO DE PREVENCIÓN SECUNDARIA
Se basa en controlar los factores de riesgo cardiovasculares. Para ello se determina el perfil lipidito y se controlan el peso corporal, la tensión arterial y otras condiciones desfavorables. Estas acciones se repiten periódicamente para prevenir recurrencias de la enfermedad y reducir la morbilidad y mortalidad.