El hipo se define como una serie de contracciones espasmódicas, súbitas e involuntarias de la musculatura inspiratoria, principalmente el diafragma, seguidas de un cierre brusco de la glotis, lo que origina un sonido peculiar y característico. Es un problema generalmente benigno y transitorio, culturalmente gracioso, la mayoría de las veces idiopático y de fisiopatología no bien conocida.

¿Qué es el hipo persistente?

El hipo se define como una serie de contracciones espasmódicas, súbitas e involuntarias de la musculatura inspiratoria, principalmente el diafragma, seguidas de un cierre brusco de la glotis, lo que origina un sonido peculiar y característico. Es un problema generalmente benigno y transitorio, culturalmente gracioso, la mayoría de las veces idiopático y de fisiopatología no bien conocida.

En ocasiones puede mantenerse en el tiempo incomodando enormemente a quien lo padece, llegando a provocar insomnio, pérdida de peso, dehiscencia e infección de suturas e incluso, bloqueo auriculo-ventricular. En estos casos puede ser signo de patología severa, por lo que estos pacientes deben ser objeto de una atención médica que evalúe las posibles entidades clínicas subyacentes.

Así, el hipo persistente (singultus, en su denominación científica correcta) es aquel que se presenta en forma de un ataque prolongado o ataques recurrentes de hipo durante un tiempo determinado, generalmente más de 48 hora suele resolverse sin tratamiento farmacológico pero puede ser necesario administrarlo y plantear su estudio etiológico.

Cuáles pueden ser las causas del hipo?

Las causas del hipo son numerosas, pero básicamente se localizan a nivel del tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central. Las causas esofágicas merecen una especial atención en caso de hipo persistente, por ser el origen más frecuente, sobre todo el reflujo gastroesofágico (R.G.E.), presente en los escasos estudios realizados en más de un 50% de los pacientes.

Distinguimos así alteraciones gastrointestinales, torácicas, neurológicas, metabólicas y tóxicas. En el primer grupo, además del R.G.E., se incluyen desde condiciones que producen una dilatación del estomago o irritación del diafragma, a patología del páncreas, hígado, hernia de hiato o cirugía abdominal. Dentro de las causas neurológicas encontramos procesos infecciosos, accidentes cerebrovasculares y lesiones ocupantes de espacio: neoplasias o hidrocefalia. En el tórax destacan neumonías, tuberculosis, pericarditis e incluso infarto de miocardio. Otras causas son las alteraciones metabólicas, como la diabetes o nefropatías. El origen psicógeno no debe ser atribuido con rapidez, algo que se hace con frecuencia. Puede descartarse esta etiología valorando la presencia del hipo durante el sueño. En pacientes con V.I.H. que presenten hipo persistente hay que considerar candidiasis esofágica, toxoplasmosis y esofagitis herpética, principalmente.

Como fármacos que inducen hipo, los corticosteroides y benzodiazepinas son los más asociados a su desarrollo, describiéndose casos aislados con otros fármacos, como por ejemplo, betalactámicos, imipenem, alfametildopa o chicles de nicotina. Los mecanismos por los que estos fármacos inducen hipo son muy poco conocidos, realizándose el diagnóstico en general por eliminación. Hay autores que insisten en que la evidencia existente es insuficiente para considerarlos causa directa del hipo.

Causas gastrointestinales:

Reflujo gastroesofágico. Hernia de hiato, esofagitis, úlcera gástrica, pancreatitis, carcinoma esofágico. Distensión abdominal: comida abundante, ingesta de comida fría o caliente, bebidas gasificadas, irritantes, endoscopia. Masas hepáticas, ascitis, cirugía abdominal.

Causas neurológicas: Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos. Vasculares: ictus, malformaciones. Otras: traumatismos, neoplasias, hidrocefalia, esclerosis múltiple.

Causas torácicas:

Infarto de miocardio, cirugía, enfermedades mediastínicas, subfrénicas, pleurales (neumonía, tuberculosis, mediastinitis, pleuritis, abscesos, neumotórax, bocio, cavernoma, neoplasias, hernia diafragmática).

Causas metabólicas

Diabetes, uremia, hiponatremia, hipocalcemia, hipocaliemia.

Causas tóxicas:

Enolismo, tabaquismo. Fármacos: corticoides, benzodiacepinas alfametildopa, imipenem.

Otras causas:

Idiopáticas, embarazo, psiquiátricas, gripe, V.I.H.

Diagnóstico del hipo

Ante un paciente con hipo persistente, en la consulta de atención primaria debemos realizar una historia médica detallada y un examen físico minucioso, antes de solicitar cualquier prueba diagnóstica.

Proponemos realizar progresivamente:

1. Anamnesis: características del hipo (duración, persistencia durante el sueño…), existencia de alguna patología de base, diagnóstico previo o síntomas de R.G.E., hábitos tóxicos, traumatismo craneoencefálico, cirugía reciente, toma de fármacos, etc.

2. Exploración clínica: auscultación, abdomen, cuello, orofaringe, valoración neurológica. Buscar signos que nos dirijan hacia una de las etiologías citadas.

3. Pruebas complementarias: realizar ECG y radiografía de tórax-abdomen.

4. Analítica sanguínea: hemograma, ionograma, bioquímica con función hepática, renal y pancreática.

5. Pensar en posibilidad de ecografía abdominal y endoscopia si desde el servicio de salud en el que trabajemos lo tenemos concertado. Si no se soluciona el caso o, desde el principio existe sospecha de enfermedad digestiva o neurológica:

6. Derivar al Servicio de Digestivo donde podrán realizarle gastroscopia, pHmetría, manometría, TAC abdominal.

7. Si se descartan anomalías gastroesofágicas se debe considerar la remisión al neurólogo o antes, si la sospecha recae en una alteración neurológica. Desde aquí se podrá solicitar una resonancia magnética cerebral, más específica que la tomografía para localizar posibles anomalías en el lóbulo temporal o en el ángulo pontocerebeloso.

¿Qué medidas terapéuticas podemos instaurar ante un caso de hipo en la consulta?

El hipo puede ser resultado de una gran cantidad de entidades clínicas. Si se descubre la etiología, el abordaje terapéutico debe dirigirse hacia ella. Si la causa se desconoce, como ocurre en general en un principio, pueden ensayarse diversas medidas tanto farmacológicas como no farmacológicas.

Entre las medidas no farmacológico, disponemos de una larga serie de remedios populares y maniobras terapéuticas, soluciones que tienen, en el fondo, una base fisiológica:

· Realizar una apnea forzada ("la respiración") y respirar en una bolsa de diuresis o de papel, aumenta la concentración arterial de CO2, lo que se ha comprobado que inhibe el hipo.

· La estimulación vagal se consigue bebiendo agua repetidamente, tragando pan seco o tostado, hielo picado o azúcar granulada, lo que estimula la inervación del fondo de la orofaringe, al igual que traccionar la lengua o frotar la úvula con un bastoncillo.

· También podemos realizar una presión digital sobre los globos oculares o, sobre los nervios frénicos, por detrás de las articulaciones esternoclaviculares. Incluso se ha descrito el masaje rectal digital . Recientemente se ha publicado un artículo en la literatura anglosajona sobre el uso de la acupuntura tradicional en el tratamiento de dos casos de hipo persistente con éxito, método ya utilizado clásicamente en la medicina china.

Respecto a los fármacos, no debemos esperar a los resultados de las pruebas diagnósticas para iniciar un tratamiento, teniendo en cuenta que puede ser necesario probar varios hasta encontrar uno efectivo para el paciente.La escasez de casos dificulta realizar estudios clínicos controlados para comprobar la efectividad de los fármacos. La Clorpromazina es el único fármaco aprobado para esta patología, aunque en la última década, los trabajos llevados a cabo con el baclofenohan obtenido excelentes resultados, incluso en niños, por lo que actualmente es recomendable que sea el fármaco de primera elección.

El baclofeno produce una buena respuesta en pacientes con diferentes características, suponiéndose que actúa sobre el sistema gabaérgico, reduciendo la actividad de un "centro del hipo", posiblemente localizado en el segmento superior de la médula espinal, Se piensa que la Metoclopramida, el Haloperidol o el ácido Valproico, también utilizados en el hipo, actúan en el mismo nivel.

También se han ensayado algunos calcio-antagonistas, Carbamacepina, amitriptilina, clonazepam, Fenobarbital o nebulizaciones orales de lidocaína. Los últimos fármacos en estudio son la Gabapentina y la ertralina, en casos de resistencia al baclofeno, con excelentes resultados en los pocos csos publicados. Incluso se ha llegado a recomendar como terapia contra el hipo, la toma de metilcelulosa, utilizada en el estreñimiento.

Por último, apuntar que puede ser necesario si se mantiene el hipo, incluso tras aumentar la dosis de los fármacos administrados, remitir al nivel hospitalario para practicar medidas quirúrgicas. Esto es excepcional, y se realiza tras un estudio completo de todas las posibles causas etiológicas. Mediante técnicas quirúrgicas y anestésicas, puede realizarse una ablación del nervio frénico, un bloqueo epidural cervical, un bloqueo del nervio glosofaríngeo o puede implantarse un estimulador del nervio frénico para controlar el diafragma42, valorando en todos estos procedimientos los posibles efectos secundarios de forma conjunta con el paciente.