Una rectorragia es la salida de sangre roja por el ano, bien sola o mezclada con las heces. El color de la sangre puede variar desde rojo brillante hasta granate, dependiendo de la localización del sangrado y del tiempo transcurrido hasta su emisión al exterior. Generalmente indica la presencia de una hemorragia digestiva baja (HDB), sobre todo de origen colónico, aunque el 10%-20% de las rectorragias de importante cuantía se deben a una hemorragia digestiva alta (HDA) masiva con tránsito intestinal acelerado, lo cual condiciona la falta de tiempo para la formación de melenas.

RECTORRAGIA

Introducción
Una rectorragia es la salida de sangre roja por el ano, bien sola o mezclada con las heces. El color de la sangre puede variar desde rojo brillante hasta granate, dependiendo de la localización del sangrado y del tiempo transcurrido hasta su emisión al exterior. Generalmente indica la presencia de una hemorragia digestiva baja (HDB), sobre todo de origen colónico, aunque el 10%-20% de las rectorragias de importante cuantía se deben a una hemorragia digestiva alta (HDA) masiva con tránsito intestinal acelerado, lo cual condiciona la falta de tiempo para la formación de melenas. 
Abría que diferenciarla de las MELENAS, ya que ésta se produce cuando el sangrado proviene de la parte superior del tubo digestivo, que abarca el esófago, estómago y primera porción del duodeno,estariamos ante una lesión que se produce por encima del ángulo de Treitz tomando una coloración a menudo referida como "alquitranada".
Con utilidad a efectos clínicos, podemos clasificar las rectorragias en agudas y crónicas. Los pacientes con rectorragia aguda pueden presentar o no inestabilidad hemodinámica dependiendo del volumen de sangre perdido; así, los pacientes con una pérdida del 15%-20% de su volumen sanguíneo presentarán hipotensión ortostática y cuando es del 25%-30% aparecerá un estado de shock hipovolémico. Las rectorragias agudas cesan espontáneamente en el 75% de los casos y el 25% restante continúa sangrando activamente o presenta recidiva hemorrágica antes de 48 horas. Denominamos rectorragias crónicas cuando los sangrados son de pequeña cantidad, intermitentes y frecuentes. 

Causa de rectorragia

 La rectorragia es la cuarta causa más recurrente de consulta en los Servicios de Aparato Digestivo  y constituye el 13% del total de las primeras visitas. Los divertículos y las angiodisplasias colónicas son las dos causas más frecuentes de HDB aguda. Las dos causas más frecuentes de HDB crónica son las patologías anorrectales (hemorroides, fisuras) y la neoplasia de colon. El divertículo de Meckel, que es una causa infrecuente de rectorragias en los adultos, es responsable del 50% de las HDB en la población infantil. 

Pasos a dar en el diagnóstico

El primer paso en la evaluación de un paciente con hemorragia digestiva aguda es determinar la urgencia de la situación. Para ello, se valorará el nivel de conciencia, la coloración de piel y mucosas y se procederá a la toma dela presión arterial y frecuencia cardíaca, que reflejan la magnitud y velocidad de pérdida sanguínea y el grado de compensación cardíaca y vascular. A continuación se practican las siguientes medidas generales: canalización de una o dos vías periféricas de grueso calibre o una vía central (según el estado hemodinámico del paciente), extracción de sangre para analítica (hemograma, química hemática y coagulación) y pruebas cruzadas, reposición hidroelectrolítica con suero fisiológico o expansores plasmáticos, electrocardiograma, control de diuresis estricto, oxigenoterapia en pacientes con oxigenación inadecuada, medición de presión venosa central en determinados pacientes (particularmente aquéllos con insuficiencia cardíaca grave) que requieren la administración rápida de fluidos y valoración de la necesidad de transfusión sanguínea.
Una vez iniciadas las medidas de estabilización del paciente, se procede a la localización grosera del origen de las rectorragias cuando existen dudas de si se trata de una hemorragia digestiva alta o baja. Para ello, se tendrá en cuenta la forma de presentación, la presencia o no de ruidos intestinales aumentados, los niveles de urea y creatinina, el aspirado obtenido por sonda nasogástrica (un aspirado con sangre confirma el origen alto de las rectorragias, pero puede existir un aspirado negativo hasta en el 16% de los pacientes con HDA de origen duodenal) y si a pesar de todos estos datos siguen existiendo dudas, se realizará una gastroscopia.
Cuando el paciente ya está hemodinámicamente estable, se realiza en primer lugar la anamnesis y exploración física, que siempre debe incluir tacto rectal y anuscopia; los datos obtenidos pueden orientar hacia la etiología de las rectorragias. Posteriormente, en función de dichos hallazgos, y para conseguir el diagnóstico causal de las rectorragias, se realizarán una serie de exploraciones complementarias siguiendo un orden
secuencial, siendo incluso necesario, ocasionalmente, la práctica de laparotomía exploradora con endoscopia intraoperatoria.
Teniendo en cuenta la pauta de actuación a seguir, vamos a dividir las rectorragias en dos grupos: a) rectorragia aguda moderada o masiva, en la que hay alteración hemodinámica y/o analítica (anemia), y b) rectorragia aguda leve, en la que no hay repercusión hemodinámica ni anemia y rectorragia crónica. 

Rectorragia aguda moderada/masiva 
 

Los pasos para diagnosticar la rectrorragia son:

Colonoscopia
Es el diagnóstico de elección en los pacientes con rectorragia aguda a menos que la rectorragia sea demasiado masiva. Se requiere preparación colónica para obtener una visualización óptima. La colonoscopia ofrece el modo más directo de visualizar la mucosa colónica, permite determinar el tipo de lesión causante de la rectorragia y valorar la actividad del sangrado (activo o no). Sólo la presencia de sangrado activo o estigmas de sangrado reciente (vaso visible, coágulo adherido, etc.) permiten atribuir el sangrado a una determinada lesión, sobre todo si dicha lesión tiene una elevada prevalencia en la población general como es el caso de divertículos y angiodisplasias. La eficacia diagnóstica en la rectorragia aguda moderada/masiva es del 70%-90%. Además, permite la posibilidad de actuar terapéuticamente. En el caso de una rectorragia aguda moderada o masiva, no debe realizarse enema opaca porque tiene menor sensibilidad diagnóstica, no detecta las lesiones vasculares, no visualiza actividad del sangrado (pueden existir divertículos y que no sean los causantes de la rectorragia) y además, el bario interfiere con la posterior realización de una colonoscopia o arteriografía.

Arteriografía selectiva
Está indicada en dos situaciones: en la hemorragia digestiva masiva activa cuando la endoscopia no es diagnóstica o imposible de realizar y en la rectorragia aguda recurrente inactiva de origen no filiado pudiendo definir lesiones con vascularización anormal. El origen de la hemorragia se localiza por la aparición de extravasación de contraste. Para que esto suceda, el flujo de sangrado debe ser mayor de 0,5 ml/min. La eficacia diagnóstica en la rectorragia aguda activa es del 50%-70%. La arteriografía permite la posibilidad simultánea de actitud terapéutica en la hemorragia activa mediante infusión de vasopresina o embolización. 

Estudios isotópicos
Indicados en dos situaciones: en la rectorragia aguda moderada/masiva activa, cuando la colonoscopia y la arteriografía no han sido diagnósticas, para localizar el origen del sangrado previo a cirugía y en la rectorragia aguda inactiva ante sospecha de divertículo de Meckel. En el caso de hemorragia digestiva activa se pueden utilizar dos métodos: azufre coloidal Tc99m (eliminación rápida) y hematíes marcados con Tc99m (eliminación en 24 horas, más utilizado); para observar la extravasación intestinal del isótopo se requiere un flujo de sangrado mayor de 0,1 ml; no localiza de forma exacta el origen de la hemorragia ni ofrece un diagnóstico causal de la misma y tiene escasa eficacia diagnóstica (30%-40%). Para el diagnóstico de divertículo de Meckel se utiliza pertecnectato marcado con Tc99m. 

Laparotomía
Los pacientes con rectorragia aguda activa, en los que se consigue localizar la lesión causante de la hemorragia pero no se puede actuar terapéuticamente sobre la misma, se someterán a laparotomía diagnóstica confirmatoria y terapéutica. En la actualidad, sólo en un 9% de los pacientes con rectorragias masivas no se localiza la causa de la hemorragia, teniendo que practicar intervención quirúrgica con endoscopia intraoperatoria. 

Rectorragia aguda leve y rectorragia crónica 

En todos los pacientes se debe realizar rectosigmoidoscopia, a menos que en la anuscopia se observe una lesión anorrectal que sangra activamente (la presencia de hemorroides sin sangrado activo no debe detener al médico de buscar otras causas más proximalmente, sobre todo en pacientes mayores de 40 años). Si en la rectosigmoidoscopia no se observa una lesión que justifique las rectorragias, se realizará una enema opaca con doble contraste y/o colonoscopia dependiendo de las características clínicas, factores de riesgo, edad (preferible colonoscopia en mayores de 40 años) y disponibilidad de dichas técnicas. Hay que tener en cuenta que la enema opaca simple y la enema con doble contraste tienen 30%-50% y 15% respectivamente de falsos negativos en el diagnóstico de neoplasia de colon