Se trata de un cuadro mental agudo (aparece de forma brusca) que afecta al pensamiento, la atención, etc. Simula a una demencia sin serlo, y se debe siempre a una causa orgánica. Si ésta se cura, la confusión desaparece

El delirium es conocido desde la época de Hipócrates (la frenitis, o alteración mental aguda con fiebre), y se encuentra bien descrito en la literatura médica desde el siglo XVI. No es sorprendente, por tanto, que haya recibido muchos nombres, como confusión aguda, síndrome cerebral agudo, disfunción mental, nublamiento de la conciencia, pseudosenilidad, encefalopatía, fracaso cerebral agudo y otros.
Hoy día es frecuente oír en los hospitales una frase muy desafortunada para describirlo: “se ha demenciado”. Mucha gente (incluso los médicos y enfermeras) tienen problemas para distinguir el delirium de la demencia.
Se trata de uno de los problemas urgentes más frecuentes en las personas mayores, ya que es la forma de presentación de numerosas enfermedades. Además, el cuadro confusional puede dificultar los cuidados del enfermo, especialmente en el hospital o fuera de su casa, siendo causa de caídas o lesiones y alargando la estancia hospitalaria. Por eso es muy importante hacer un diagnóstico certero.
El cuadro confusional agudo es muy frecuente en las personas mayores. Se estima que se encuentra presente en el 11 al 24% de los mayores de 65 años en el momento del ingreso en un hospital, y que aparece el 5 al 35% de los mismos durante el ingreso.
Aparece además en el 10 al 60% de los postoperatorios de los mayores. Su frecuencia es mucho mayor en los sujetos que viven en residencias que en aquellos que viven en la comunidad.

¿POR QUÉ SE PUEDE PRODUCIR?

Por definición, el cuadro confusional agudo se debe a una causa orgánica, habitualmente localizada fuera del cerebro. Por ello, resulta imprescindible intentar averiguar dicha causa si se pretende tener éxito en el tratamiento. Esto es posible en alrededor del 80 a 95% de los casos, si el médico que atiende al paciente sabe manejar bien este problema.
Para complicar más las cosas, es frecuente que el delirium se deba a varios factores aislados o sucesivos, y que pueden identificarse varias causas posibles. No es raro, por ejemplo, que un delirium debido a una infección grave se prolongue como consecuencia de los fármacos tranquilizantes usados, aunque mejore la infección.
Las causas más frecuentes de cuadro confusional son las infecciones (especialmente urinaria y respiratoria), la intoxicación o abstinencia a medicamentos, las enfermedades que cursan con hipoxemia (falta de oxigenación de la sangre por una insuficiencia cardiaca, una enfermedad pulmonar), las intervenciones quirúrgicas y la deprivación o sobrecarga sensorial. En general, cualquier enfermedad grave puede causarlo.
Tanto la deprivación brusca como el uso de cualquier medicamento puede precipitar un delirium, incluso cuando se utilizan a dosis terapéuticas. De hecho, hay algunos tipos de delirium por deprivación con nombre propio, como el “delirium tremens” (abstinencia brusca de alcohol en un alcohólico) o el síndrome de abstinencia a drogas (el famoso “mono” de los drogadictos). Estos tipos son raros en los mayores.
Prácticamente todas las medicinas pueden producir un delirium, incluso algunas consideradas inofensivas, usadas para el catarro o para el ardor de estómago.
Dado el frecuente uso de medicamentos, en muchas ocasiones varios fármacos a la vez, y que los errores en el cumplimiento del tratamiento farmacológico no son raros, es imprescindible hacer una revisión minuciosa de todos y cada uno de los medicamentos usados previamente y durante el delirium, para intentar hallar (y suspender si es posible) el culpable.
No es raro tampoco que medicamentos tranquilizantes usados durante el tratamiento del cuadro confusional puedan perpetuarlo paradójicamente.
CLINICA
El delirium suele aparecer de forma abrupta (en horas o días), y sus síntomas varían de forma impredecible a lo largo del día. El enfermo cambia de estado constantemente. Es habitual que el estado empeore a la caída de la tarde y a primeras horas de la noche (horas a las que también los bebés están más nerviosos). Este empeoramiento se llama cuadro crepuscular, por el momento en que aparece.
El delirium afecta a la mayoría de las funciones del cerebro: la atención, la cognición, la percepción, las emociones, el lenguaje, la movilidad física o el ritmo del sueño. El nivel de conciencia fluctúa, entre la normalidad, la obnubilación, el estupor e incluso el coma superficial.
Uno de sus rasgos más importantes es el trastorno de la atención. La capacidad de mantener o fijar la atención a las cosas que le rodean se reduce. El enfermo se distrae con facilidad, no se centra. Esto también fluctúa a lo largo del día, lo que puede influir en la prestación de cuidados sanitarios y en la relación con los cuidadores.
La situación cognitiva también se afecta en todos sus aspectos, lo que explica su ocasional confusión con una demencia. El pensamiento del enfermo se desorganiza y se hace incoherente y onírico, siendo incapaz de planear y organizar correctamente las acciones y de apreciar la situación. Se deteriora también la memoria a corto plazo, y suele existir (afortunadamente) amnesia del episodio una vez superado el mismo.
No son raras las falsas interpretaciones de lo que ven y oyen. Tampoco lo son las ideas paranoides ni las alucinaciones, generalmente visuales, que suelen ser vívidas y atemorizantes. Las alucinaciones se dan en casi la mitad de los ancianos confusos, y son una de las cosas que más preocupan a sus familiares.
Otro problema frecuente es la alteración del ritmo sueño-vigilia, con adormecimiento diurno y fragmentación y reducción del sueño nocturno. Por la noche el enfermo se encuentra más descentrado, nervioso y agitado, lo que le impide dormir.
Por último, suelen aparecer trastornos emocionales, desde la apatía, el desinterés u otros rasgos depresivos, al enfado, la cólera o la agresividad. También pueden existir síntomas físicos como incontinencia de esfínteres, temblor, problemas para caminar, taquicardia o sudación.
El curso clínico del cuadro confusional es muy variable, en función de la causa del mismo y las medidas terapéuticas adoptadas. Puede durar unos pocos días, o prolongarse durante varias semanas. La mayoría de los enfermos se recuperan por completo, pero la mortalidad es muy elevada (del 10% al 65%), ya que suele indicar que existe una enfermedad seria de fondo. También es un predictor de deterioro funcional y de institucionalización en el futuro.
La enorme predisposición que tienen los sujetos ancianos a sufrir un cuadro confusional puede deberse a cambios cerebrales relacionados con el envejecimiento, a una menor capacidad de adaptación y resistencia al estrés, a la elevada frecuencia de enfermedades neurológicas y de otros órganos, tanto agudas como crónicas, y a cambios en el metabolismo y de la acción de la mayoría de los medicamentos.
TRATAMIENTO
Aunque suele olvidarse, el tratamiento del delirium es la corrección de la enfermedad o problema que lo causa. Esto implica curar la infección o la deshidratación, retirar el fármaco causante, mejorar la situación del corazón y el pulmón… Generalmente, la corrección de las causas produce una rápida mejoría o desaparición del delirium.
Desafortunadamente, muchos médicos y muchos familiares se preocupan más por reducir los síntomas del delirium que por el problema de base. Y pretenden que el enfermo esté tranquilo. Por esto, prescriben o solicitan medicamentos tranquilizantes. Este enfoque sólo es correcto una vez se está tratando la enfermedad causante, y si se hace por un tiempo muy corto, ya que los tranquilizantes pueden prolongar el problema.
El tratamiento con fármacos tranquilizantes debería reservarse al tratamiento de los síndromes de abstinencia a algún medicamento o droga, o cuando existe riesgo para la seguridad del paciente. Además, no hay aún ningún medicamento excelente para tranquilizar al enfermo que delira.
Los cuidadores del enfermo con un cuadro confusional agudo sí que pueden tomar medidas para que sufra menos, y para no agravar o empeorar sus síntomas. Estas medidas se olvidan a menudo en los hospitales, pero son más eficaces y más seguras que las medicina.
Podemos mejorar el ambiente poniendo al enfermo en una habitación bien iluminada, con objetos familiares cerca, dejando una luz suave por la noche. Es conveniente que esté acompañado por algún familiar que se tome el problema con tranquilidad, y que los cuidadores no cambien constantemente.
Se intentará que el paciente esté a gusto controlando el dolor, evitando las úlceras, no alterando el descanso nocturno y aportándole una nutrición adecuada. Es bueno darle pistas de orientación día/noche. No se debe hablar de su enfermedad cerca de él, para evitar que en su delirio malinterprete lo que se ha dicho. Tampoco es conveniente dejarle en la cama todo el tiempo (salvo si la enfermedad obliga), ya que el aislamiento puede empeorar los síntomas.