En general, cuando se habla de fracturas de cadera se hace referencia a las fracturas que afectan al tercio proximal del fémur, representando un grave problema tanto para el anciano que las sufre como para la sociedad, ya que su frecuencia exige un gran esfuerzo de atención y hospitalización. Solamente en Madrid ocurren aproximadamente siete fracturas de cadera por cada 100.000 habitantes / año, superándose en España las 26.000 fracturas anuales.

En general, cuando se habla de fracturas de cadera se hace referencia a las fracturas que afectan al tercio proximal del fémur, representando un grave problema tanto para el anciano que las sufre como para la sociedad, ya que su frecuencia exige un gran esfuerzo de atención y hospitalización. Solamente en Madrid ocurren aproximadamente siete fracturas de cadera por cada 100.000 habitantes / año, superándose en España las 26.000 fracturas anuales.

En EEUU se contabilizaron 340.000 casos de fractura de cadena ocupan entre 40 y 120 camas de hospital; esto supone casi el 50% de las camas de los servicios de traumatología y cirugía ortopédica.

Es muy importante hacer hincapié en la necesidad de prevenir las caídas, ya que el 20% de las mujeres de más de 50 años se caen, por lo menos, una vez al año, subiendo dicha tasa a un 50% en el caso de las mujeres mayores de 80 años.

1.- ¿Pueden causar la muerte?

Sí, el 26% de los pacientes intervenidos muere a los 3 meses de la intervención; en el 50% de los pacientes intervenidos aparecen complicaciones perioperatorias y, ya en los 4 primeros meses, la mortalidad es del 12-20%, más alta que personas de la misma edad que no hayan sufrido una fractura de cadera.

La mortalidad sigue siendo muy importante, ya que viene a ser de un 5 a un 25% hasta los 3 meses de haber sufrido la fractura, y entre el 12 y el 30% al año de la misma.

2.- ¿Cuáles son las causas más frecuentes?

El 60% de las fracturas se debe a caidas en el domicilio, siendo las causas más comunes de estos accidentes domésticos la presencia de alfombras, una mala iluminación, el tendido de cables eléctricos, escaleras, resbalones en las bañeras, uso de un calzado inadecuado, caminar por superficies irregulares y, por último, caídas provocadas por niños pequeños.

3.- ¿Quiénes tiene anatómicamente más riesgo de romerse la cadera?

La frecuencia de la fractura es mayor cuanto más alto y delgado es el paciente, ya que las almohadillas pélvicas pueden disminuir la incidencia la aparición de fracturas de cadera hasta en un 50%.

4.- ¿Qué problemas generales tiene un anciano con una fractura de cadera?

Los pacientes tienen, por su avanzada edad, una serie de enfermedades intercurrentes que condicionarán la actitud terapéutica en cada uno de ellos. Esta patología intercurrente, en una revisión realizada sobre 80 pacientes españoles mayores de 75 años, permitió observar cómo, además de la fractura de cadera, había un promedio de dos enfermedades generales asociadas (cardiorrespiratorias, urinarias, metabólicas y un largo etcétera).

5.- ¿Qué problemas esqueléticos suelen asociarse a la fractura?

En cuanto a los problemas esqueléticos, éstos se asocian en dos grandes grupos: las osteoporosis y las afectaciones articulares que el paciente padecía nates de romperse la cadera (habitualmente localizaciones artrósicas en esta u otras articulaciones).

6.- ¿Qué es la osteoporosis?

La osteoporosis es un trastorno relacionado con la edad caracterizado por un descenso de la masa ósea y un incremento de la susceptibilidad a las fracturas en ausencia de otras causas reconocibles de pérdida ósea. Existe un osteoporosis involucional – que a su vez se subdivide en dos tipos: 1 (provocada por déficit estrogénico) y 2 (senil) – y otra secundaria – debida a insuficiencia renal, alteraciones endocrinas, mala absorción, empleo de corticosteroides, etc.

7.- ¿Cómo afecta esta enfermedad a los huesos de la cadera?

En la osteoporosis, se coasiona un adelgazamiento progresivo del hueso trabecular, manteniéndose constante la estructura ósea tanto orgánica como mineral. El hueso compacto va adquiriendo una textura esponjosa, la médula ósea se va ensanchando y aparece una atrofia trabecular selectiva (que se suele asentar habitualmente en la columna vertebral, en las caderas y en las muñecas, siendo por tanto en estos puntos donde hay mayor incidencia de fractura). A consecuencia de la osteoporosis se produce un aumento del índice de fracturas, planteando una dificultad de anclaje sólido de las distintas síntesis de los cirujanos responsables de su resolución y mantenimiento. Por consiguiente, puede existir un riesgo de desviación y una mala absorción de fracturas secundarias a los tratamientos empleados. La resistencia del hueso disminuye, siendo habitual que la fractura se produzca como causa y no efecto del traumatismo o caída posterior. Es decir, el paciente anciano se rompe la cadera y luego se cae como consecuencia de tal rotura. En otras ocasiones, sin embargo, ocurre a la inversa: el paciente primero se cae y es el propio traumatismo el que ocasiona la fractura.

8.- ¿Cómo reconocer el grado de osteoporosis de una persona?

Para determinar cuál es la calidad pasiva del hueso o el grado de osteoporosis la medicina cuenta con métodos de calibrado radiográficos y tomodensitométricos, así como la palpación intraoperatoria del hueso.

7.- ¿Cuándo un hueso es de buena calidad?

Un hueso de buena calida es aquel quetiene una trabeculación visible con masa esponjosa densa y homogénea; de calidad regular cuando no son visibles todas las trabéculas, hay trabéculas interrumpidas o la masa esponjosa es menos densa. Por último, un hueso de mala calidad es aquel en el que casi todas las trabéculas están ausentes, muestra una apariencia pilosa en el estudio radiológico y presenta una densidad un poco mayor en las partes blandas.

8.- ¿Dependen los tratamientos de la edad del paciente?

En efecto. Las medidas terapéuticas que se deben emplear para la resolución de las fracturas de cadera vendrán determinadas por la edad del paciente. La edad se determina combinando parámetros cronológicos y biológicos, ya que el paso del tiempo es igual para todos pero deja diferentes secuelas en cada individuo. La cpacidad osteogénica, por ejemplo, viene muy determinada por el grado de actividad y el tipo de vida que ha desarrollado el paciente a lo largo de su existencia.

9.- ¿Cuándo es necesaria una movilización como parte del tratamiento?

El tratamiento exigirá una movilización inmediata del paciente, ya que las enfermedades intercurrentes exigen una movilización precoz y contraindican los períodos de postración prolongados. Para conseguir esta movilización inmediata del paciente será necesaria una síntesis potente de la fractura y, en ocasiones, una sustitución de la articulación (prótesis de cadera).

10.- ¿Qué problemas locales presentan las fracturas de cadera?

Los problemas locales vendrán determinados por las características anatómicas de la extremidad superior del fémur, por las características biomecánicas y por las características de la vascularización del fémur.

11.- ¿Qué tipos de fracturas existen?

Las fracturas de cadera pueden ser intracapsulares, extracapsulares, subcapitales, medio-cervicales, basicervicales, pertrocantéricas o subtrocantéricas, según la localización del trazo de fractura.

12.- ¿Qué son las fracturas subcapitales y cómo se tratan?

Las fracturas subcapitales son aquellas que asientan en el extremo proximal del cuello femoral, justo por debajo de la cabeza. Las actitudes terapéuticas pueden ser en este caso dejar al paciente en observación viendo cuál va a ser la evolución, realizar una osteosíntesis de la fractura o emplear sustituciones articulares con prótesis, parciales o totales. Antes de que se empleasen las técnicas quirúrgicas, con anterioridad a los años 40, la mortalidad en las fracturas de cadena ascendía al 70-90%. Esta se redujo notablemente en las siguientes décadas. Sin embargo, la necrosis de la cabeza del fémur sigue siendo, en los casos en los que sealiza una osteosíntesis, uno de los problemas más importantes de la técnica quirúrgica.

13.- ¿Se puede prevenir la necrosis de la cabeza del fémur?

Sí. Para esto existen dos tipos de métodos, que son: los métodos indirectos y los métodos directos. Los primeros tienen mínimas posibilidades de necrosis (máximas de éxito) y vienen determinados por la horizontalidad del trazo de fractura.

Con los métodos directos, en cambio, se intenta determinar la presión de oxígeno dentro de la cabeza, medidas de presión cefálica intraósea (de fiabilidad escasa) y un aclaramiento de azul cormasi o determinaciones enzimáticas, que no son concluyentes y comportan una realización difícil. Las arteriografías, otro de los métodos directos, resultan difíciles de interpretar. Las flebografías suponen un margen de error del 22%. La punción cefálica tiene escaso margen de exactitud. La relación entre trocánter y cabeza de la P32 tienen un margen de error del 15%, que junto con la aclaración cefálica de N24 resultan más seguros pero sumamente complicados.

En resumidas cuentas, la crisis causada en la cabeza del fémur no prejuzga siempre una necrosis sistemática. Sólo el 7% de esas crisis resulta incurable. En la curación del otro 93% intervienen numerosos factores mecánicos. Cuando se ha conseguido una buena reducción de la fractura y una buena inmovilización, la necrosis cefálica es más infrecuente.

14.- ¿Qué son las fracturas pertrocantéreas?

So aquellas que se asientan sobre la región de los trocánteres. En este tipo de fracturas es imprescindible la síntesis para poder movilizar lo antes posible al paciente. Existen distintos tipos de síntesis que se pueden emplear, como son los clavos de Ender, clavos placa, clavos gamma, etc. La necesidad de utilizar alguno de estos clavos dependerá de las condiciones del paciente y de la experiencia del cirujano para poder comenzar con la movilización lo antes posible.

15.- ¿Y las subtrocantéreas?

Son las que asienan bajo la región trocantérea y están en continuidad con la diáfisis femoral. Resulta también imprescindible una osteosítnesis para este tipo de fracturas, a fin de poder obtener una buena función de la cadera, así como para poder movilizar a los pacientes lo antes posible; si bien es cierto que este tipo de fracturas es mucho más infrecuente en los ancianos y, habitualmente, tienen lugar en gente joven.

16.- ¿Cuándo se implanta una prótesis?

La prótesis se circunscribe a pacientes de edad avanzada, con una mala calidad ósea activa y pasiva, con un difícil o imposible reducción ósea de la fractura y cuando las desviaciones de los fragmentos son grandes y las fracturas son de largaevolución; también en los casos de fracturas en pacientes reumáticos y en pacientes psiquiátricos. Las prótesis que se pueden emplear en este tipo de pacientes son de dos tipos: prótesis cervicocefálicas o parciales y totales. La ventaja que plantean las prótesis cervicocefálicas o parciales son: una menor agresión quirúrgica y menos tiempo en el quirófano, si bien tienen como máxima complicación la usura o desgaste del cotilo anatómico del paciente. Por tanto, se reservan a pacientes con una esperanza de vida corta y un nivel de actividad bajo.

Cuando la esperanza de vida es más larga o el grado de actividad del paciente es mayor se recurre a la implantación de una prótesis total de cadera con el objetivo de evitar la usura cotiloidea, que es uno de los problemas más graves de las prótesis parciales. 

PARA TENER EN CUENTA……

1.- Las fracturas de cadera afectan a la porción superior del fémur.

2.- Afectan generalmente a personas mayores y la causa principal es por caídas. Por ello, la medida fundamental de prevención es tratar de evitar las caidas: – Accidentes domésticos, alfombras, mala iluminación, tendido de cables, escaleras, resbalones en escaleras, calzado inadecuado, caminar por superficies irregulares, caídas por niños pequeños.

3.- La frecuencia de fracturas es mayor en personas altas y delgadas.

4.- La mortalidad por este proceso es alta, ya que se trata generalmente de personas mayores con otras enfermedades asociadas (cardiovasculares, respiratorias, urinarias, metabólicas, etc).

5.- Suelen asociarse con osteoporosis y / o artrosis. Una vez más se pone de manifiesto el interés de prevenir la osteoporosis en las mujeres.

6.- El tratamiento es generalmetne quirúrgico, siendo necesaria en personas de edad avanzada la utilización de prótesis. La movilización debe ser lo más rápida posible para evitar complicaciones.